Wniosek o refundacje

Dyrektywa transgraniczna określa zasady świadczenia usług medycznych oraz umożliwia swobodny przepływ pacjentów wśród wszystkich państw członkowskich Unii Europejskiej. Będąc ubezpieczonym, ma się prawo do leczenia w dowolnym państwie członkowskim. Przy tym pacjent otrzymuje zwrot kosztów za leczenie do kwoty, jaka jest przewidziana za dane świadczenie w kraju, w którym pacjent jest ubezpieczony!

Jednak niektóre zabiegi stomatologiczne wiążą się z potrzebą uzyskania wcześniejszej zgody ubezpieczyciela. Niezależnie od tego, czy leczenie ma być przeprowadzone w Niemczech, czy w Polsce, to aby otrzymać za nie zwrot kosztów należy przed  rozpoczęciem leczenia protetycznego, periodontologicznego lub ortodontycznego (dziecka) złożyć wniosek o akceptację planu leczenia w niemieckiej kasie chorych pacjenta.

Podstawą wniosku o refundacje kosztów leczenia jest plan leczenia i kosztów przygotowany według niemieckich standardów. Ten plan określa stan uzębienia pacjenta, jakie są przewidziane świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego i jaka terapia jest planowana. Kasa chorych może odrzucić wniosek ze względów formalnych, jeśli plan leczenia został nieprawidłowo wypełniony w sposób odbiegający od niemieckich standardów.

Jeżeli plan został przygotowany właściwie to kasa chorych może zaakceptować go od razu lub skierować najpierw pacjenta do niemieckiego rzeczoznawcy w celu weryfikacji planowanego leczenia pod kątem  wnioskowanych świadczeń ubezpieczeniowych. Dopiero po pisemnej akceptacji planu leczenia i potwierdzenia kwoty refundacji przez niemieckie ubezpieczenie można wykonać leczenie bez ryzyka utraty dopłaty.

Przygotowywanie wniosku o refundacje w niemieckich na leczenie protetyczne lub periodontologiczne odbywa się na podstawie informacji dostarczonych przez pacjenta, lub jego lekarza stomatologa.
Plany leczenia przygotowane przez niemieckie praktyki dentystyczne są przekazywane do kas chorych obecnie wyłącznie w formie elektronicznej. Dla pacjentów podejmujących leczenie stomatologiczne w Polsce nadal akceptowany jest formularz, wysyłany drogą pocztową lub jako skan (w przypadku posiadania przez pacjenta elektronicznego konta w jego kasie chorych).

Formularz wniosku zawiera imię, nazwisko, dane adresowe, datę urodzenia, nazwę niemieckiej kasy chorych i numer ubezpieczeniowy pacjenta. Ponadto podstawowe dane podmiotu przeprowadzającego leczenie stomatologiczne. Na formularzu powinien być naniesiony według specjalnej niemieckiej symboliki stan uzębienia pacjenta i kody wnioskowanych dotacji.

Oprócz ogólnych, do sporządzenia wniosku potrzebne są dodatkowe specyficzne informacje w zależności od rodzaju planowanego leczenia.

Plan leczenia parodontozy (tzw. Parodontalstatus) zawiera dla każdego zęba:

• jego ruchomość
• zanik kości w procentach lub mm
• głębokość kieszonek dziąsłowych w mm (ze wszystkich stron)
• właściwa terapia i rokowanie

Formularz zawiera też planowaną liczbę sesji terapeutycznych i przewidziany koszt leczenia periodontologicznego.

Niemiecki wniosek o refundacje leczenia protetycznego, tzw. Heil- und Kostenplan, zawiera stan uzębienia pacjenta, propozycję standardowego i planowanego planu leczenia protetycznego oraz wnioskowaną refundację i szacunkowy kosztorys leczenia.

Górna część formularza zawiera dane osobowe, adresowe i ubezpieczeniowe pacjenta.

I część formularza Heil- und Kostenplan zawiera pola odpowiadające numeracji zębów.

• W linijce B (Befund => Stan) wpisywane są symbole opisujące stwierdzony stan uzębienia.
• Linijka R (Regelversorgung => Standardowe uzupełnienie) zawiera symboliczny opis standardowego uzupełnienia protetycznego, na które możliwa jest refundacja kosztów.
• W linijce TP (Therapieplanung => Planowane leczenie) wpisywane są symbole opisujące planowane leczenie protetyczne, które może odbiegać od leczenia standardowego z linijki R (np. mieć wyższy standard).

W części II formularza wpisywane są kody wnioskowanej refundacji, pasujące do standardowego leczenia z linijki R powyżej.

W części III formularza znajdują się planowane koszty proponowanego leczenia protetycznego z linijki TP (w Euro).

IV część formularza Heil- und Kostenplan zarezerwowana jest dla kasy chorych, która wpisuje tam kwoty przyznanej refundacji.

Co do zasady, leczenie zachowawcze (jak wypełnienia czy leczenie kanałowe) lub ekstrakcje zębów nie muszą być akceptowane przez niemieckie kasy chorych przed ich wykonaniem, niestety każda kasa chorych ma swoje procedury i wymagania. Ponadto nie wszystkie zabiegi stomatologiczne są dotowane. Zalecamy więc przed podjęciem leczenia zachowawczego poinformowanie się w kasie chorych o warunkach jego rozliczenia, jak i otrzymywania faktur zawierających szczegóły przeprowadzonych zabiegów.

Nasze honorarium zależy wyłącznie od powodzenia wniosku i wynosi 9% kwoty refundacji, maksymalnie 300 Euro  (przedpłata 6% przy zleceniu usługi i pozostałych 3% po leczeniu przy przygotowaniu rozliczenia dla kasy chorych).
Kasa chorych w większości przypadków akceptuje od razu przygotowany wniosek, niekiedy jednak, szczególnie przy wysokich kwotach wnioskowanej dotacji, włącza przed podjęciem decyzji swojego rzeczoznawcę, który weryfikuje zasadność wnioskowanej dotacji (t.j. przede wszystkim kwalifikację uzębienia dokonaną przez stomatologa).
W przypadku korekt wynikających z opinii rzeczoznawcy lub pisma kasy chorych dokonujemy w ramach naszej usługi adekwatne zmiany w planie leczenia i jeżeli prowadzą one do redukcji  kwoty dotacji, to zwracamy proporcjonalnie część wpłaconego nam wcześniej honorarium.