Wniosek o refundacje

Przygotowywanie przez nas wniosku do niemieckich kas chorych o refundacje leczenia protetycznego lub periodontologicznego odbywa się na podstawie informacji dostarczonych przez pacjenta lub jego lekarza stomatologa.
Obecnie plany leczenia przygotowane przez niemieckie praktyki dentystyczne są przekazywane do kas chorych wyłącznie w formie elektronicznej. Ale dla pacjentów podejmujących leczenie stomatologiczne w Polsce nadal akceptowany jest papierowy formularz, wysyłany drogą pocztową lub jako skan (w przypadku posiadania przez pacjenta elektronicznego konta w jego kasie chorych).
W przypadku leczenia protetycznego formularz nazywa się „Heil- und Kostenplan”, leczenia periodontologicznego (parodontozy) „Parodontalstatus” i leczenia ortodontycznego dzieci „KFO-Behandlungsantrag”.

Formularz wniosku zawiera imię, nazwisko, dane adresowe, datę urodzenia, nazwę niemieckiej kasy chorych i numer ubezpieczeniowy pacjenta. Ponadto podstawowe dane podmiotu przeprowadzającego leczenie stomatologiczne. Na formularzu powinien być naniesiony według specjalnej niemieckiej symboliki stan uzębienia pacjenta i kody wnioskowanych dotacji.
Oprócz ogólnych, do sporządzenia wniosku potrzebne są dodatkowe specyficzne informacje w zależności od rodzaju planowanego leczenia.
Pacjenci z paradontozą powinni przed leczeniem protetycznym najpierw przeprowadzić leczenie periodontologiczne, za które też przysługuje dotacja (osobny wniosek).

Do sporządzenia planu leczenia protetycznego (tzw. Heil- und Kostenplan, patrz wzór formularza poniżej) potrzebne są dodatkowe informacje:

• szczegóły przewidzianego uzupełnienia protetycznego (rodzaj i dla których zębów)
• w przypadku planowania wykonania koron całkowitych lub częściowych ich terapeutyczne uzasadnienie
• przewidziane koszty leczenia protetycznego z podziałem na honorarium lekarza i technika dentystycznego

Niemiecki wniosek o refundacje leczenia protetycznego zawiera stan uzębienia pacjenta, propozycję standardowego i planowanego planu leczenia protetycznego oraz wnioskowaną refundację i szacunkowy kosztorys leczenia.

Górna część formularza zawiera dane osobowe, adresowe i ubezpieczeniowe pacjenta.

I część formularza Heil- und Kostenplan zawiera pola odpowiadające numeracji zębów. W tych polach wpisywane są specjalne symbole (patrz zestawienie poniżej).

• W linijce B (Befund => Stan) wpisywane są symbole opisujące stwierdzony stan uzębienia.
• Linijka R (Regelversorgung => Standardowe uzupełnienie) zawiera symboliczny opis standardowego uzupełnienia protetycznego, na które możliwa jest refundacja kosztów.
• W linijce TP (Therapieplanung => Planowane leczenie) wpisywane są symbole opisujące planowane leczenie protetyczne, które może odbiegać od leczenia standardowego z linijki R (np. mieć wyższy standard).

W części II formularza wpisywane są kody wnioskowanej refundacji, pasujące do standardowego leczenia z linijki R powyżej.

W części III formularza znajdują się planowane koszty proponowanego leczenia protetycznego z linijki TP (w Euro).

IV część formularza Heil- und Kostenplan zarezerwowana jest dla kasy chorych, która wpisuje tam kwoty przyznanej refundacji.

Co do zasady, leczenie zachowawcze (jak wypełnienia czy leczenie kanałowe) lub ekstrakcje zębów nie muszą być akceptowane przez niemieckie kasy chorych przed ich wykonaniem, niestety każda kasa chorych ma swoje procedury i wymagania. Nie wszystkie zabiegi stomatologiczne są dotowane.
Zalecamy przed podjęciem leczenia zachowawczego poinformowanie się w kasie chorych o warunkach jego rozliczenia, jak i otrzymywanie faktur zawierających szczegóły przeprowadzonych zabiegów.

Refundacja za leczenie ortodontyczne przysługuje ubezpieczonym dzieciom do 18. go roku życia, jeśli u występuje u nich znaczna nieprawidłowość ustawienia zębów lub szczęki.

Wnioskowanie odbywa się poprzez wysłanie, jeszcze przed pojęciem leczenia, do niemieckiej kasy chorych specjalnego formularza tzw. „KFO-Behandlugsantrag”, w którym za pomocą tekstu i specjalnych symboli opisana jest diagnoza i planowane leczenie wady zgryzu.

Nasze honorarium zależy od powodzenia wniosku i składa się ze stałej opłaty w wysokości 30 € plus 6% kwoty refundacji.
Kasa chorych w większości przypadków akceptuje od razu przygotowany wniosek, niekiedy jednak, szczególnie przy wysokich kwotach wnioskowanej dotacji, włącza przed podjęciem decyzji swojego rzeczoznawcę, który weryfikuje zasadność wnioskowanej dotacji (t.j. przede wszystkim kwalifikację uzębienia dokonaną przez stomatologa).
W przypadku korekt wynikających z opinii rzeczoznawcy lub pisma kasy chorych dokonujemy w ramach naszej usługi wymagane przez biegłego zmiany w planie leczenia i jeżeli prowadzą one do redukcji  kwoty dotacji, to zwracamy adekwatnie część wpłaconego nam wcześniej honorarium.