FAQ – pytania i odpowiedzi

Niemieckie kasy chorych wypłacają określoną stałą dotację na niektóre zabiegi stomatologiczne. Refundowane świadczenia są ograniczone do wysokości niemieckich stawek, które dopasowywane są corocznie centralnie przez KZV. Wysokość refundacji za leczenie protetyczne zależy od rodzaju uzupełnienia protetycznego koniecznego do poprawy stanu uzębienia pacjenta. 

Leczenie zachowawcze nie musi być wcześniej zatwierdzone przez kasę chorych ale wskazane jest wpisanie na rachunku pozycji kosztowych wzorowanych na niemieckich standardach (np. taryfach BEMA lub GOZ). Kilka przykładów dotacji w zaokrągleniu (stan rok 2024):

• Profesjonalne czyszczenie zębów (higienizacja) – zależnie od kasy chorych dopłata wynosi 20  – 80 Euro (raz na rok).
• Za usuniecie zębów dopłaty kasy chorych to 12  – 47 Euro. Do tego można rozliczyc znieczulenia miejscowe.
• Zwrot za wypełnienia przysługują zwroty od 37 Euro (jedna powierzchnia) do 68 Euro (ponad trzy powierzchnie).
• Zwrot kosztów za leczenie kanałowe zależy od przeprowadzonych czynności, liczby leczonych kanałów i szeregu dalszych uwarunkowań i wynosi ok. 94 Euro za ząb jednokanałowy.

Podstawową informacją jest stan uzębienia pacjenta. Bazą informacji o stanie uzębienia może być:

• karta leczenia pacjenta (diagram zębowy) lub szczegółowy opis zawierający stan jamy ustnej i uzębienia z zaznaczeniem zębów brakujących,  uszkodzonych, startych, do usunięcia, posiadanych koron, mostów, implantów, protez i ich stanu itp.
• zdjęcie pantomograficzne (panoramiczne OPG szczęki i żuchwy)

Oprócz informacji ogólnych do sporządzenia wniosku o refundacje za leczenie protetyczne (Heil- und Kostenplan) potrzebne są dodatkowe informacje:

• szczegóły przewidzianego uzupełnienia protetycznego (rodzaj i dla których zębów)
• przewidziane koszty leczenia protetycznego z podziałem na honorarium lekarza i technika dentystycznego

W przypadku występowania braków w uzębieniu niemieckie kasy chorych wymagają zaplanowania kompletnego uzupełnienia protetycznego w obszarze co najmniej od szóstki lewej do prawej.

Gdy pacjent ma ubytki w ilości więcej niż czterech zębów na dole lub górze, przysługuje mu refundacja protezy wyjmowanej. A przy bezzębiu protezy całkowitej. Dotacja kasy chorych za protezę wynosi od 540 Euro do 584  Euro (stan rok 2025).

Dotowane są tylko niezbędne mosty i korony. Gdy pacjent ma ubytki w postaci więcej niż czterech zębów, przysługuje mu zamiast mostów refundacja protezy wyjmowanej.
Podstawą wniosku o dotacje jest dokonanie przez lekarza prawidłowej kwalifikacja stanu uzębienia.
Dopłata przysługuje za korony na uszkodzonych zębach lub z nieestetycznym widocznymi wypełnieniami, na zębach startych lub przy konieczności podniesienia zwarcia itp. Dotacja kasy chorych za jedną koronę wynosi od 229 Euro do 307  Euro. Natomiast za jeden most trzypunktowy od 530 Euro do 761 Euro (stan rok 2025).
Ale dopłata kasy nie przysługuje, kiedy np. pacjent życzy sobie licówek czy koron wyłącznie z powodów estetycznych. Oczywiście pacjent może wykonać takie zabiegi, ale na własny koszt.

Po usunięciu widocznych zębów przysługuje pacjentowi proteza tymczasowa na czas gojenia i wykonania właściwego uzupełnienia protetycznego. Dotacja kasy chorych za protezę tymczasową wynosi w zależności od liczby brakujących zębów od 185 Euro do 458  Euro (stan rok 2025).

Za wstawienie implantów niemiecka kasa chorych nie zwraca kosztów, a jedynie stałą dotację, która odpowiada wartości protezy lub klasycznego mostu, który w standardowym wykonaniu wystarczałby do uzupełnienia luki w uzębieniu t.j. od 529 Euro do 761 Euro (stan 2025).

Oprócz informacji ogólnych do sporządzenia wniosku o refundacje za leczenie parodontozy (Parodontalstatus) potrzebne są dodatkowe informacje. Stomatolog, na podstawie zdjęć rentgenowskich i/lub badania, powinien określić dla każdego zęba :

• zanik kości w procentach lub mm
• głębokość kieszonek dziąsłowych w mm, stopień rozchwiania zębów
• jego ruchomość
• przewidzianą terapię i rokowanie

Po zatwierdzeniu wniosku każdą sesję terapeutyczną można rozliczyć z kasą chorych, a wysokość dotacji, w zależności od ilości leczonych zębów i rodzaju zabiegu, wynosi od 300 do 1000 Euro (stan rok 2024).

Leczenie ortodontyczne objęte jest niemieckim ubezpieczeniem zdrowotnym ubezpieczonych dzieci do 18. roku życia, jeśli występuje u nich znaczna nieprawidłowość ustawienia zębów lub szczęki. Dorośli muszą płacić za ortodontyczne korekty zębów w pełni z własnej kieszeni.

Wniosek (KFO-Behandlungsplan) zawiera:
– szczegółową diagnozę szczęki, żuchwy i zgryzu
– stopień nieprawidłowości ustawienia zębów lub zgryzu.
– Przewidzianą terapię dla szczęki, żuchwy i zgryzu rozciągającą się nawet na 16 kwartałów

Po zatwierdzeniu wniosku każdą sesję terapeutyczną można rozliczyć z kasą chorych.

Przy leczeniu w Polsce niemiecka kasa chorych potrąca z reguły 4% –  5% kwoty zwrotu (maksymalnie 50 Euro) tytułem zwiększonych kosztów administracyjnych.

Leczenie protetyczne należy zakończyć i rozliczyć z kasą chorych w ciągu 6 miesięcy od daty przyznania refundacji. Gdyby leczenie się przedłużało, to należy przed upływem terminu wnioskować do kasy chorych o przedłużenie zgody na refundacje.
Na wykonanie leczenia periodontologicznego lub ortodontycznego (dzieci) okresy ważności refundacji są dłuższe (nawet kilka lat).

Mimo atrakcyjnych zasad refundacji zdarzają się sytuacje, w których kasa chorych odmawia zwrotu kosztów leczenia. Najczęstszym powodem jest nie przedłożenie właściwych formularzy lub niezgodność wykonanych zabiegów z wcześniej zatwierdzonym planem leczenia. Problemy mogą również wynikać z przekroczenia terminów składania wniosków.

Otrzymanie dotacji za leczenie protetyczne jest możliwe najwcześniej po roku od zawarcia niemieckiego ubezpieczenia zdrowotnego. Refundacja za leczenie zachowawcze z reguły jest możliwa od początku przynależności do niemieckiej kasy chorych.

Niektóre kasy chorych odmawiają niekiedy przyznania refundacji pacjentom z polskim adresem, którzy podpisali dokument S1/E106 o przejęciu świadczeń zdrowotnych w Polsce przez NFZ.